一、工作內(nèi)容
（一）醫(yī)保管理相關(guān)工作
1.醫(yī)保政策執(zhí)行與宣導(dǎo)
?實時關(guān)注國家及地方醫(yī)保政策（如醫(yī)保目錄調(diào)整、報銷比例變化、DRG/DIP 支付改革等），準(zhǔn)確解讀政策要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保執(zhí)行細則，確保醫(yī)保工作合規(guī)落地。
?面向臨床科室（如門診、住院部、醫(yī)技科室）開展醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣導(dǎo)，通過專題講座、線上手冊、科室對接會等形式，講解醫(yī)保報銷規(guī)范、診療項目限制、藥品使用要求等，減少因政策不熟悉導(dǎo)致的醫(yī)保拒付問題。
?收集臨床科室在醫(yī)保執(zhí)行中遇到的疑問（如特殊病種申報、異地就醫(yī)備案流程），及時解答并反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，搭建科室與醫(yī)保部門的溝通橋梁。
1.醫(yī)保費用審核與管控
?負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M用審核工作，包括門診處方、住院費用清單的合規(guī)性核查，重點檢查診療項目、藥品、耗材是否在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，收費標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)保定價，避免超范圍報銷、重復(fù)收費等問題。
?跟蹤醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，定期分析醫(yī)保拒付原因（如診斷與用藥不符、病歷書寫不規(guī)范），形成拒付分析報告，反饋至臨床科室并協(xié)助制定整改措施，降低醫(yī)保拒付率，保障醫(yī)院醫(yī)保資金回款效率。
?協(xié)助處理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的日常核查與專項檢查工作，準(zhǔn)備醫(yī)保臺賬、費用明細、病歷資料等核查材料，配合完成檢查反饋問題的整改，確保醫(yī)保考核達標(biāo)。
1.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理與對接
?負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩幕A(chǔ)業(yè)務(wù)辦理，如異地就醫(yī)備案協(xié)助、特殊慢性病認(rèn)定材料提交、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)審核等，指導(dǎo)患者及家屬完成相關(guān)流程，提升患者醫(yī)保服務(wù)體驗。
?與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保持日常溝通，對接醫(yī)保費用申報、結(jié)算回款、政策更新等事宜，及時處理醫(yī)保系統(tǒng)故障、結(jié)算異常等問題，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)順暢運行。
?協(xié)助完成醫(yī)保年度審核、醫(yī)保定點機構(gòu)年檢等工作，整理并提交醫(yī)保參保人數(shù)、費用結(jié)算數(shù)據(jù)、政策執(zhí)行情況等相關(guān)材料，確保醫(yī)院醫(yī)保定點資格穩(wěn)定。
（二）病案管理相關(guān)工作
1.病案收集與整理
?負(fù)責(zé)住院患者病案的回收工作，按照出院時間節(jié)點跟蹤病案流轉(zhuǎn)（如醫(yī)生書寫、護士整理、醫(yī)技科室報告補充），確保出院病案在規(guī)定時限內(nèi)（如出院后 72 小時）完整回收，避免病案丟失或延誤。
?對回收的病案進行整理與初審，檢查病案首頁填寫完整性（如患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息）、病歷資料排序規(guī)范性（如入院記錄、病程記錄、檢查報告、醫(yī)囑單），補齊缺失材料，確保病案符合歸檔標(biāo)準(zhǔn)。
1.病案編碼與質(zhì)控
?依據(jù)《國際疾病分類（ICD-10）》《手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）》及 DRG/DIP 編碼規(guī)則，對住院病案進行疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，確保編碼準(zhǔn)確無誤，為醫(yī)保 DRG/DIP 分組、醫(yī)院臨床統(tǒng)計提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。
?參與病案質(zhì)量控制工作，定期抽查已編碼病案，檢查編碼與病歷內(nèi)容的一致性、編碼邏輯合理性，對編碼錯誤案例進行匯總分析，組織編碼業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升自身及臨床醫(yī)務(wù)人員的病案編碼規(guī)范意識。
1.病案歸檔與利用
?按照病案管理規(guī)范，對審核通過的病案進行分類、編號、裝訂，建立電子與紙質(zhì)病案歸檔體系，確保病案存儲安全、查閱便捷（如設(shè)置病案借閱登記制度，控制借閱權(quán)限）。
?協(xié)助臨床科研、教學(xué)、醫(yī)保核查、司法取證等工作的病案調(diào)取，按照規(guī)定流程辦理病案借閱、復(fù)印、摘錄手續(xù)，同時嚴(yán)格保護患者隱私，杜絕病案信息泄露。
?定期對病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，如住院人次、主要疾病構(gòu)成、平均住院日等，形成病案統(tǒng)計報告，為醫(yī)院運營管理、臨床學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)參考。
二、任職要求
1.專業(yè)背景與知識
?本科及以上學(xué)歷，醫(yī)學(xué)信息管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等相關(guān)專業(yè)，持有病案信息技術(shù)師（士）資格證書或醫(yī)保相關(guān)從業(yè)資格證書（如醫(yī)保管理員培訓(xùn)證書） 者優(yōu)先。
?熟悉國家及地方醫(yī)保政策（如 DRG/DIP 支付方式、醫(yī)保報銷流程、異地就醫(yī)政策），了解《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《國際疾病分類（ICD-10）》等病案管理相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，掌握醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、病案編碼的核心邏輯。
?熟練使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及 Office 辦公軟件，具備基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析能力（如 Excel 函數(shù)運用、簡單報表制作）。
1.工作經(jīng)驗
?具有1-2 年及以上醫(yī)院醫(yī)保管理或病案管理相關(guān)工作經(jīng)驗，同時具備醫(yī)保與病案雙重工作經(jīng)驗者優(yōu)先，熟悉醫(yī)保費用審核、病案編碼、歸檔全流程。
?有 DRG/DIP 支付改革試點醫(yī)院工作經(jīng)驗，或參與過醫(yī)保專項檢查、病案質(zhì)量評審工作者優(yōu)先，能獨立處理醫(yī)保拒付、病案編碼爭議等常見問題。
1.職業(yè)素養(yǎng)與能力
?具有良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策與病案管理規(guī)范，重視患者隱私保護，杜絕醫(yī)保違規(guī)操作、病案信息泄露等行為，保持工作嚴(yán)謹(jǐn)性與合規(guī)性。
?具備較強的溝通協(xié)調(diào)能力，能與臨床科室、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、患者順暢溝通，既要向臨床傳遞醫(yī)保與病案規(guī)范，也要耐心解答患者醫(yī)保疑問，協(xié)調(diào)解決多方需求。
?對數(shù)據(jù)敏感，細心程度高，能準(zhǔn)確識別醫(yī)保費用中的違規(guī)問題、病案編碼中的邏輯錯誤，確保醫(yī)保審核與病案編碼的準(zhǔn)確性，降低醫(yī)院運營風(fēng)險。
?具備較強的學(xué)習(xí)能力，能快速跟進醫(yī)保政策更新、編碼規(guī)則調(diào)整（如 ICD 版本升級），主動學(xué)習(xí) DRG/DIP 支付相關(guān)專業(yè)知識，不斷提升業(yè)務(wù)能力以適應(yīng)崗位需求。
?具備一定的抗壓能力與時間管理能力，能同時應(yīng)對醫(yī)保審核、病案編碼、政策宣導(dǎo)等多項工作，合理安排工作優(yōu)先級，確保在醫(yī)保結(jié)算時限、病案歸檔時限內(nèi)完成任務(wù)。